Les différents types d’infections urinaires
L’infection urinaire constitue une réponse du système immunitaire de l’urothélium à la présence de germes microbiens anormaux dans l’urine.
Elle peut être limitée à la vessie (cystite), toucher la prostate (prostatite), l’urètre (urétrite) ou envahir le rein (pyélonéphrite)
Classification des infections urinaires
La cystite aigüe simple ou C.A.S
Elle touche la femme quel que soit son âge (plus de 15 ans avec une limite de 65 ans qui n’est plus valable dans les faits. Cette pathologie est immunocompétente, non gravidique et sans terrain particulier sous la forme d’une épisode isolé. Elle est sans comorbidité et sans anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire, sans antécédent d’infection urinaire dans les 3 mois précédents.
Le terme de C.A.S regroupe la colonisation microbienne asymptomatique de l’urine ainsi que l’infection symptomatique avec invasion microbienne et inflammation de la vessie.
La cystite aigüe simple ne comporte pas d’incidence à long terme sur la fonction rénale.
La cystite aigüe compliquée
Elle survient chez des patients présentant au moins un facteur de risque suivant:
- Anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (reflux vésicale, lithiase, tumeur, actes urologiques récents…)
- Pathologie telles que diabète, immunodépression, insuffisance rénale, etc.
- Terrain particulier: femme enceinte, homme
La cystite récidivante
La cystite récidivante est caractérisée par sa fréquence , au moins 4 épisodes de cystite aigüe simple par an selon l’ANSM. Selon l’AFU, il faut au moins 3 épisodes par an ou 2 épisodes dans les 6 derniers mois ou un dernier épisode datant de 3 mois.
Elle se manifeste soit par la répétition dans le temps d’épisodes de cystites aigües, soit par des mictions douloureuses sporadiques ou quasi-permanentes mais moins fréquentes, moins pénibles et surtout plus abondantes que les cystites aigües.
Il convient de distinguer entre rechute et réinfection.
- La rechute ou persistance bactérienne ne concerne que 20% des femmes. C’est dans les faits la reprise évolutive d’une infection aigüe mal soignée ou non guérie. Elle est due à la stérilisation incomplète des voies urinaires et le même germe uropathogène est isolé.
Elle est de survenue précoce c’est pourquoi l’on considère à priori que toute récidive de moins de 3 semaines est une rechute. Elle peut s’accompagner de signes cliniques ou être silencieuse, ce qui justifie un contrôle bactériologique préférable à l’arrêt du traitement antibiotique. La rechute est potentiellement dangereuse car elle entraîne un retard de guérison, prolonge le traitement et donc augmente le risque toxique dû à la prise d’antibiotiques.
- La réinfection concerne au contraire 80% des cas de cystites récidivantes. Il s’agit d’une nouvelle infection chez une patiente guérie chez un sujet guérie, qui succède donc à une nouvelle colonisation bactérienne indépendante de la précédente.
Le germe pathogène est a priori différent et il concerne fréquemment un colibacille. Néanmoins le recours au stéréotypage est nécessaire pour confirmer la différence de nature du germe.
La réinfection s’opère sur le même terrain qui est favorable à la prolifération pathogène. Elle est de nature tardive, plus de 3 semaines après la fin du traitement du premier épisode. La cystite récidivante peut alors devenir très invalidante pour la vie sociale et familiale surtout lorsque les épisodes sont rapprochés. En absence d’uropathie associée, les infections n’entraînent pas de dommage rénal.
La cystite récidivante touche tout de même 20% à 30% des femmes infectées.
La bactériurie asymptomatique
La bactériurie asymptomatique associe des signes biologiques avec une absence de signe clinique. Elle se définit par la présence de bactériurie supérieur à 10^4 par millilitre associée à une leucocyturie significative (sup. à 10 par mm3). En revanche, il n’existe aucun symptôme évocateur d’une infection urinaire.
Cette pathologie est fréquemment découverte de manière fortuite, lors d’une analyse d’urine chez une femme enceinte, une personne diabétique ou une personne âgée par exemple. Sa prévalence est plus élevée chez la femme que chez l’homme sauf durant la première année de vie.
Elle nécessite une exploration lorsqu’elle est découverte durant l’enfance, chez un homme, ou la présence d’un germe inhabituel chez une femme.
Le traitement est inutile chez l’adulte mais certaines situations justifient un traitement (à base d’antibiotique pour la médecine classique): enfant ou jeune homme, grossesse, reflux vésico-urétéral connu et avant toute instrumentation urologique.
La pyélonéphrite aigüe
La pyélonéphrite aigüe simple
Comme pour la cystite aigüe simple, elle survient chez la femme jeune sans facteur de risque et la femme de plus de 65 ans sans comorbidité.
La pyélonéphrite aigüe compliquée
Elle survient quand il existe au moins un facteur de complication.
Synthèse des signes cliniques différenciant cystite versus pyélonéphrite
| Cystite | Pyélonéphrite |
| Dysurie | Fièvre |
| Urgence mictionnelle | Douleurs loges rénales |
| Pollakiurie | Nausées-vomissements |
| Hématurie | Douleurs sus-pubiennes |
Syndrome douloureux urétral
Par opposition à la bactériurie asymptomatique, cette pathologie associe des signes cliniques sans sans signe biologique.
Le syndrome urétral douloureux
Il se définit par une douleur urétrale récurrente survenant habituellement lors de la miction, accompagnée d’une pollakiurie diurne et nocturne en l’absence d’infection prouvée ou d’une autre pathologie évidente.
Il n’existe aucune donnée épidémiologique concernant la prévalence ou incidence de cette pathologie mais il semble qu’elle affecterai plus fréquemment les femmes caucasiennes, en âge de procréer, de 20 à 30 ans ou de 50 à 60 ans.
L’origine de syndrome est imprécis, seules des hypothèses étiologiques et il pourrait n’être qu’une forme débutante et précoce du syndrome douloureux vésical.
Symptômes
Il associe des douleurs de l’urètre (et du vagin chez la femme) et des troubles mictionnels irritatifs avec notamment une pollakiurie. Les douleurs surviennent habituellement immédiatement après la miction, parfois en dehors mais jamais lors du remplissage de ma vessie. Les douleurs sont soulagées par la miction, comme lors du syndrome douloureux vésical.
Les douleurs peuvent s’accompagner de spasmes involontaires et de contractions volontaires des muscles du plancher pelvien témoignant d’une dysfonction musculaire du périnée.
Des douleurs ou une gêne peuvent être ressenties pendant un rapport sexuel.
Au niveau biologique, il n’y a pas d’infection urinaire, l’ECBU est stérile.
Le syndrome vésical douloureux
Il concerne désormais les termes de “cystalgie à urines claires” et de “cystite interstitielle”.
Le syndrome vésical douloureux ou painful bladder syndrom se définit par une plainte d’une douleur pubienne en relation avec le remplissage vésical, accompagnée par d’autres symptômes comme une augmentation de la fréquence mictionnelle diurne et nocturne, l’absence d’infection urinaire prouvée ou d’autres pathologies objectives.
En 2008, L’European Society for the Study of IC/PBS défini le syndrome vésical douloureux par une douleur pelvienne chronique évoluant depuis plus de six mois, avec une pression ou un inconfort perçu en relation avec la vessie, accompagnée par au moins un symptôme urinaire: envie persistante et forte d’uriner (différent de l’urgenurie qui est un besoin urgent brutal d’uriner) ou pollakiurie.
Il y a une prépondérance chez la femme versus l’homme avec un rapport de 1 à 1O.
Symptômes
Il s’agit d’un syndrome se manifestant par des douleurs du type brûlures ou de tiraillement plus ou moins déclenchés par le remplissage vésical contrairement au syndrome urétral douloureux. Néanmoins, à l’instar de ce dernier, les douleurs sont brièvement soulagées par la miction. La douleur est vésicale sub-pubienne avec des irradiations vers l’urètre mais aussi le vagin, le périnée, le rectum, le pelvis ou le sacrum. Elle évolue souvent par crises avec des périodes de plusieurs jours très douloureux et des périodes ou la douleur est plus supportable mais toujours présente.
Il n’y pas d’urgenturie mais une envie forte et constante d’uriner accompagnée d’une pollakiurie diurne et nocturne (plus de 10 mictions par jour) sans hématurie.
Au niveau biologique, il n’y a pas d’infection urinaire (absence de germes à l’ECBU et absence de brûlures mictionnelles); néanmoins, une cystite herpétique ainsi qu’une infection gynécologique doit être recherchée.
Facteurs de risques
Les antécédents de cystite bactérienne, de chirurgie pelvienne voire d’accouchement et certains aliments acides font partie des facteurs déclenchant.
Une étiopatogénie multifactorielle
La perméabilité anormale de la muqueuse vésicale aux composants de l’urine semble être la raison principale. La fragilité de la muqueuse est une constante de ce syndrome. De même, une altération de la couche de glyco-amino-glycanes qui recouvre l’épithélium vésical a été observée dans plusieurs études, entraînant ainsi une altération de cet épithélium et donc une plus grande sensibilité.
Une composition des urines anormale: plusieurs études ont montré qu’une modification de concentration ou de pH des urines peut créer une réaction inflammatoire locale et pariétale et ainsi expliquer la persistance des symptômes.
Enfin, des origines infectieuse, psychogènes, hormonale, vasculaires, traumatiques ou auto-immunes ont également été avancées.
Étiologie des infections urinaires
| Bactéries | Étiologie en % |
| Escherichia Coli | 80% |
| Staphyloccous saprophyticus | 4% |
| Klebsiella pneumoniae | 4% |
| Enteroccocus faecalis | 3% |