Diagnostiquer une cystite
Le diagnostique clinique d’une cystite est relativement aisée compte tenu de la symptomatologie spécifique:
- brûlures et douleurs à la miction;
- Pollakiurie
- mictions impérieuse
En présence de ces 3 symptômes il convient tout de même de vérifier qu’il n’y a pas de facteurs de complication notamment de la fièvre ou des douleurs lombaires qui pourraient faire penser à une pyélonéphrite.
Chez une femme adulte, la présence des brûlures et douleurs à la miction additionnées à une pollakiurie mais sans prurit ou perte vaginale confirment une cystite à 90%.
Le diagnostique bactériologique
L’ECBU ou examen cytobactériologique
Cet examen est simple à réaliser et donne des résultats fiables pour peu qu’une certaine rigueur soit respectée à chacune des étapes. Son objectif est de recueillir l’urine vésicale normalement stérile en évitant sa contamination lors de la miction par la flore vaginale qui colonise l’urètre et la région périnéale.
L’examen consiste en la recherche des leucocytes et des bactéries dans les urines puis de mettre en culture quantitative cette urine et d’établir l’antibiogramme afin de connaitre la sensibilité aux antibiotiques de la bactérie responsable.
Précautions à prendre
- Les conditions d’asepsie doivent être rigoureuse pour le prélèvement de l’urine. Celui-ci, en cabinet ou à la maison, nécessite au préalable une toilette soigneuse de la région périnéale à l’eau et au savon ou avec une solution antiseptique du type Dakin puis un rinçage large au sérum physiologique ou l’eau claire.
- Il conviendra d’éviter de prélever le premier jet d’urine (10cl à 20cl) pour que l’urètre soit lavée de sa flore commensale. L’urine doit être collectée et entreposée dans un tube stérile dédié.
- Le recueil de l’urine se fait au mieux le matin, si possible au moins 4 heures après une miction de manière à permettre un temps de stase vésical suffisant. En cas de prise d’antibiotique(s), veillez à faire le prélèvement préalablement.
- A noter que l’échantillon peut rester au minimum 30 minutes à température ambiante et 4 heures au réfrigérateur à +4°c tout en évitant la multiplication des germes.
L’ECBU est prescrit dans toutes les situations où une infection urinaire est suspectée à l’exception des cystites aigües d’évolution favorable où la bandelette urinaire peut suffire.
Repères technique d’un ECBU
L’étude des urines comporte une numération des leucocytes (leucocyturie) et des bactéries (bactériurie).
La présence de leucocyte dans les urines témoigne d’une inflammation suite à une infection mais non spécifique. En ce sens, une leucocyturie peut également être présente dans les cas de vulvo-vaginite, néphropathies, tuberculose. Une mesure supérieure à 10^4 par ml indique une pathologie. A l’inverse, l’absence de leucocyturie est le signe d’une absence de bactériurie dans 80% à 90% des cas.
Le dénombrement des bactéries se réalise par une culture quantitative: un certain volume d’urine est ensemencé et après incubation à 37°c pendant 24h ou 48h, on compte le nombre de microorganismes formant colonies.
L’interprétation des résultats d’un ECBU
Pour interpréter l’ECBU, on s’appuie sur la leucocyturie, la bactériurie et la ou les nature(s) des espèces bactéries présente(s).
L’urine est normalement stérile ou ne contient que de faible quantité de germes contaminant (bactériurie non significative à partir d’un colonisation inf à 10^3 UFC/ml).
En présence de leucocyturie, les seuils de bactériurie associés sont:
- > à 10^3 UFC/ml pour les cystites aigües à E.coli et autre entérobactéries (notamment Proteus spp. et Klebsiella spp.) ou à S.saprophyticus
- > à 10^5 UFC/ml pour les cystites et autre bactéries (notamment entérocoques)
- > à 10^4 UFC/ml pour les pyélonéphrites et prostatites
| Bactéries / ml | Leucocyturie non significative (<10^4/ml) | Leucocyturie significative (>10^4/ml) |
| Absence de bactérie | Pas d’infection urinaire | Traitement antibiotique en cours Infection génitale Tuberculose urinaire Prélèvement défectueux |
| 10^2<x<10^4 + monomicrobien | Contamination ou infection débutante | Inf. traitée par antibiotiques ou par diurèse abondante Infection urinaire débutant Prostatite, urétrite Infection sonde |
| >10^5 + monomicrobien | Prélèvement défecteux Infection urinaire débutante Infection sur le terraine (femme enceinte, sujet âgé, sonde, immunodépression) | Infection urinaire |
| 10^2<x<10^4+polymocrobien | Souillure probable | souillure ou infection sur sonde |
| >10^5 + polymicrobien | Souillure probable ou infection urinaire | Infection urinaire probable si anomalies urologiques Contamination possible |
Les bandelettes urinaires
Les bandelettes urinaires permettent de dépister une infection urinaire en mettant en évidence la présence de leucocytes (par l’intermédiaire de la leucocyte estérase) et de bactéries au travers des nitrites. Les bandelettes permettent également de rechercher dans les urines le sang, le glucose, les protéines, les corps cétoniques et de mesurer le pH et la densité urinaire.
Avantages
La bandelette urinaire est indiquée dans les cystites aigües simples et peut être suffisante pour confirmer le diagnostic. Son mode d’utilisation reste simple. Le sujet peut réaliser son test à la maison (ou en cabinet) avec un résultat instantané avec une forte valeur prédictive négative. Lorsque les 2 tests (leucocytose estérase et nitrite) sont négatifs chez une patiente non sondée, la valeur prédictive négative est supérieure à 95% et permet d’éviter jusqu’à 55% des ECBU.
Inconvénients
Ce test peut être faussement négatif avec des germes qui ne produisent pas de nitrite réductase (Pseudomonas aeriginosa, les Entérocoques, le Gonocoque, Staphylococcus saprophyticus ou encore le germe Candida).
Par ailleurs, la bandelette urinaire n’est pas valable chez le patient sondé ou atteint d’une vessie neurologique (présence systématique de leucocyte).
En cas de mictions trop fréquentes ou de fortes diurèse, la concentration en germes risque d’être trop faible pour que le test réagisse.
Les bandelettes sont imprégnées d’un réactif chimique sensible à la chaleur, à l’humidité et à la lumière les rendant par là même fragiles. Il faut toujours conserver les bandelettes à une température inférieure à 30°c dans un endroit sec et hors du réfrigérateur. Elles doivent être conservées dans le flacon d’origine avec le dessicant.
Mode d’emploi des bandelettes urinaires
La bandelette doit être bien plongée dans l’urine en veillant à ce que les zones réactives soient bien entrées en contact avec l’urine et retirées immédiatement. Bien respecter le délai indiqué pour la lecture est primordial. On compare la couleur de la zone réactive avec la gamme colorimétrique figurant sur l’étiquette du flacon. Il est impératif de respecter les temps indiqués car chaque réaction à une cinétique propre. Les colorations apparaissant après 2 minutes n’ont aucune valeur au niveau du diagnostique.
L’imagerie et les infections urinaires
Dans les cas de cystites récidivantes, une imagerie peut être prescrite afin de déterminer les facteurs favorisants, de calcifications, d’emphysème, d’atteinte du haut appareil.
L’échographie vésicale se fait avec une vessie pleine ce qui permet une meilleure visibilité de la muqueuse et de mesurer le résidu vésical après miction.
L’urétrocystographie rétrograde et mictionnelle analyse l’urodynamique du bas appareil urinaire. Un produit de contraste est ainsi injecté via une sonde ce qui permet de déterminer d’éventuels reflux vésico-urétéral signes d’une récidive d’épisodes infectieux ou de cicatrices rénales.
L’échographie rénale permet d’étudier les contours et l’état du parenchyme rénal. Les voies excrétrices sont visées également. On recherche une possible lithiase, une dilatation des voies urinaires en amont d’un obstacle, une suppuration intra-rénale ou péri-néphrétique.
Diagnostique d’une pyélonéphrite
Les signes d’appel d’une infection de haut urinaire sont :
- Une fièvre élevée (supérieure à 39°c) avec frissons,
- Douleurs lombaires uni ou bilatérales spontanées ou provoquées
- Signes digestifs
- Signes mictionnels indirects
Diagnostique d’une vulvo-vaginite
Les symptômes urinaires et vaginaux (pertes vaginales, odeur, prurit, dyspareunie) se combinent.
Diagnostique de l’urétrite
Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible fréquente chez l’homme. La bactérie responsable est la Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae.
L’urétrite à gonocoques se caractérise par des brûlures mictionnelles, des douleurs urétrales, une pollakiurie, une dysurie, des impériosités et un écoulement urétral purulent.
Chez les femmes, l’urétrite s’associe fréquemment à une cervicite (infection du col). Dans le cas d’une urétrite à Chlamydia, les signes urinaires sont souvent discrets avec un faible écoulement urétral. Cette infection se cantonne à l’urètre et n’atteint jamais la vessie.
A noter que l’ECBU est négatif car la Chlamydia trachomatis ne fait pas partie des germes recherchés.